苏格兰医疗服务机构的建设与管理

顾向东　来源：《中国医院建筑与装备》杂志　 2020-06-07

2019年8月13~22日，上海市市级医院建设管 理专修团一行10人赴苏格兰地区进行访问学习，在 此期间专修团成员与该地区医疗服务机构（National Health Services，简称“NHS”）的工作人员进行了深 度交流，详细了解了该地区医疗服务体系的构成与 整体运行情况。通过对多家医疗机构和规划设计等 领域的专业咨询单位进行考察与访谈，重点了解了 他们在医院建设与管理方面取得的成果。现根据考 察情况，对苏格兰医疗体系现状，尤其是其中涉及 的医院建设与管理问题进行分析，旨在为我国医院 建设与发展中相关问题的解决提供借鉴。 

一、苏格兰医疗体系概况与初步分析 

苏格兰是大不列颠及北爱尔兰联合王国所属的 一个具有高度自治权的地区，面积为7.88万平方千 米，人口约为530万。苏格兰医疗服务分为公益性 （公立）及私营医疗服务两种，其中公立医疗服务由 NHS负责，由政府财政负责支出，覆盖绝大多数人； 而私营服务主要针对个性化、高端的服务需求，占比非常小，故不作进一步分析。 

（一）体系的构成

 苏格兰地区的NHS体系始建于1948年，通过 多年的建设与发展，形成了较为完善的三级服务网 络。第一级为基本医疗体系，以GP（全科医生）为 主体，约占整个预算体系的75%；第二级为地区 医疗机构，如我们考察的位于爱丁堡地区的Forth valley hospital和位于格拉斯哥地区的Dumfries and Galloway Health Centre，这类医院的规模由NHS根 据所在区域的人口情况确定，上述两家医院的规模 均为500张床左右，其主要任务是对全科医生的转 诊单进行处理及出院注意事项的复诊，并对重症 患者进行转诊；第三级为大学教学医院，例如我 们考察的位于格拉斯哥的Elizabeth Queen University Hospital，这类医院的主要任务是以较高的专科诊疗 能力解决疑难医疗问题。 苏格兰地区共有32个地方政府，NHS提供85% 的医疗支出预算，剩下的15%由地方政府通过税收 收入解决。NHS按区域成立14个委员会，具体负责区域内的一、二级的医疗服务。NHS总部则负责三 级医疗服务、军队及监狱医院以及自身运行。 

（二）初步分析

 1.该体系的优势 

（1）覆盖度较高。通过70多年的建设与发展， NHS体系几乎覆盖到每一位国民，在苏格兰合法居 住6个月以上的人均可享受免费医疗。 

（2）平等性体现充分。在NHS所属的医疗机 构里，无论何人患上何种疾病，采取何种诊疗手段， 均能得到免费的医疗服务，其医疗服务主要视患者 病情的实际需求，与患者的身份、收入无关，真正 体现了“人人平等”的原则。    

（3）转诊制度完善。该体系将绝大部分健康问 题在一级网络中进行了识别与分流，并发挥了GP（全 科医生）在健康教育与预防方面的优势，而二、三 级医疗机构除了各司其职外，还注重将患者向一级 机构疏导，形成了双向流动的合理循环。 

2.该体系面临的问题 

在考察中我们了解到，苏格兰NHS体系在实际 运行中存有许多问题，其中较为突出的表现为： 一是总体运行效率有待提高。在一家地区医院 中，我们得知一台腹腔手术要预约几个月，一个CT 检查也要预约两个月，这与预算包干导致不愿转诊、 医护人员个人收入固定且没有激励机制、医护人员 缺乏等有关。 二是经费压力较大。一方面，人口老龄化导致 就诊量激增，使得苏格兰政府的医疗卫生预算逐年 增加，这与当前经济形势形成了逆向势态；另一方 面，随着医药技术的发展，大型设备、新型药品不 断推出，客观上导致了医疗费用上涨成为常态。 3.NHS采取的应对之策 （1）建立针对性专病治疗中心（Elective Care Centre）

通过统计分析，苏格兰NHS发现一些慢 性病，如白内障、关节退化等，已成为65岁以上人 群中最为常见的疾病，当年龄达到85岁以上，以上 几种疾病的就诊率分别达到45%、27%以上，从而 占据了大量的医疗资源。为此苏格兰政府启动了专 病诊疗中心的建设计划，每个专病诊疗中心仅针对 某几种慢性疾病，其特点是：患者就诊是有计划的、 事先安排好的，从而避免了挤占大型医院的资源； 疾病诊治是专业化的、标准化的，在保证疾病治疗 的同时，缩短了诊疗时间，从而降低了费用。
（2）实施数字战略

在信息技术给人们生活带 来越来越多便利的同时，人们热切希望它成为医疗 服务提供方式的一部分。苏格兰NHS于2018年启 动数字安全和保健战略，其核心是通过远程健康监 测（远程介入、移动治疗设备），为人们提供远程的 医疗服务与指导，使人们能够更加独立地自我管理 和生活。苏格兰政府认为这是一场深刻的“文化革 命”，呼吁社会各界共同签署“数字卫生参与宪章”， 实现各司其职，如：住房部门的房屋设计模式的改 变、建立全国统一的数字医疗数据平台、设备制造 商对相关移动设备的开发以及NHS数字卫生体系建 设与培训等。苏格兰政府计划用10年时间建立起基 本成熟的数字卫生体系。 

（3）引入社会资本

在NHS所属的医疗机构中， 相当一部分采取了PPP的投资建设模式，由项目投 资公司与NHS共同组成项目投资主体。其中项目投 资公司负责出资兴建医院，NHS则负责大型设备及 医院开办的其它费用；医疗运行由NHS派出的管理 人员负责，而项目投资公司则负责医院的后勤保障； 项目投资公司每年从NHS下发的年度预算中划出一 部分作为固定回报，整个回报期大约35年。我们考 察的NHS-Forth Valley项目，包括1个专科医院和4 个社区医院，此外还有若干个专病治疗中心，通过 社会资本的引入，缓解财政建设资金不足的压力。 

二、苏格兰医院建设与管理的经验 

（一）医院的规划重点更为科学 一是区域卫生规划较为严密，这得益于医疗机 构划分的合理性。苏格兰NHS对于不同级别医院的 设置非常严密，杜绝了医院之间设施、学科重复建 设带来的浪费。 二是医院建设布点较为灵活。除了教学医院位 于城市中心地带外，许多社区医院均设置于郊区， 通过发达的交通与信息网络解除了距离上的不便。 一方面更为丰裕的土地使流线设计更加合理；另一 方面，人与自然的亲切接触创造了更为宜人的治愈 环境。 

（二）医院的建设组织更为严密 苏格兰NHS所属医院的建设均采取了以设计为 龙头的施工总承包模式，即由工程总包企业牵头与 设计机构组成联合体进行项目投标。这种模式的优 点是：设计周期合理，确保了设计方案择优；设计与施工紧密结合，实现了优势互补，可充分发挥施 工企业的技术特长；便于质量责任的追溯。 此外，NHS对新建医院实行了严格的后评价制 度，由医院对建设项目进行全面的效果评价，并在 一定范围内进行公布，设计、施工单位对此非常重视。 这对完善质量认证体系起到了促进作用。 

（三）医院的投资建设标准较为合理 在我们考察的所有医院中，其建筑材料的选择、 设施设备的配备无不体现出安全、适用、耐用、经 济的原则，丝毫看不到美国大型医院的那种豪华与 气派，但建筑风格亲民低调，流线设计便捷合理， 人性化设施（如轮椅机、除颤仪、生活设施、健康 宣教等）随处可见。除日间病房外，均采取了单人 病房的设计模式，整个护理单元的配备也做到了齐 全与简约、安全与舒适高度统一。特别值得一提的 是物流传输系统在各医院均实现了全覆盖。 

三、启示 

（一）医疗体系建设方面 做好分级诊疗体制的建立与完善工作的同时， 可借鉴苏格兰设立选择性专病治疗中心的经验，以 此来强化基层医疗机构的建设，同时要结合日间医 疗模式的推广，实现缩短住院时间、提高诊疗水平、 降低医疗费用的高度统一。 按照“将健康融入所有政策”的相关要求，研 究制定数字医疗相应的配套政策和设计建设标准， 编制并实施智慧医疗的中长期发展规划，以进一步 享受信息技术给医疗卫生事业带来的便利，以此来 应对由于人口老龄化趋势等因素而产生的医疗需求 上的压力。 以“效率与公平并重”的理念，不断完善促进 医院健康有效运行的激励机制，既要避免过分追求经 济效益的市场主导论，又不能陷入苏格兰医疗机构出 现的那种由于收入固定而产生的消极工作的怪圈。 

（二）医院建设与管理方面 不断优化医院建设的组织方式。在投资渠道上， 在政府财力紧张的情况下，可尝试以PPP形式吸收 社会资本参与医院建设，这一做法目前已比较成熟； 在项目管理上，可逐步开展设计施工一体化的总体 承发包模式，让一批有实力、有经验的联合体承担 医院建设任务，以提高项目建设的水平。 全面贯彻智慧建设的理念。一方面要做好医院及单体医疗建筑的智能化设计与建设，另一方面要 以医院与城市、医院内部之间的数据互联为重要建 设内容，实现数据共享与远程可控。在考察中，我 们发现苏格兰在医院智慧建设方面，一是抓全社会 联动机制，二是建立了相应的基础研究体系（ICL 计划），为未来数字医疗体系的全面建立打下了基础。 进一步注重人性化设计。苏格兰医院在控制投 资的同时，注重通过环境设计、流线优化、视觉设计、 单人病房设置、便利设备添置等体现人性化，但在 我们考察的几所医院中，医护人员的生活空间的设 置略显不足。这提醒我们在我国医院建筑设计中应 同时兼顾医患双方的综合体验，使之真正成为怡人 的疗愈和工作空间。 因地制宜地设置物流系统。鉴于人力成本的逐 步上升及医院精细化运行的实际需求，覆盖全院的 物流传输系统将成为标配。这要求我们必须通过规 划将传输的物品从种类、数量、流向、流速等角度 进行分门别类，根据物品的洁污、大小、急缓、多 少，决定采用具体的传输方式，其轨道等基础设施， 必须先行规划与建设到位。 四、结束语 在参观中，我们感受到苏格兰NHS在医学模 式、医院建设等方面的成熟与先进，虽与我国国 情不同，但通过认真总结、批判吸收，仍有相关 经验值得我们去学习，并在今后的实际工作中予以运用。