DRGs付费制度实施难点问题探讨

田伟  马亚会  赵秀贞  尹桂华  　来源：《中国医院建筑与装备》杂志　 2020-06-07

2019年6月，国家医疗保障局（以下简称“国 家医保局”）确定30个城市作为DRGs付费，即按 疾病诊断相关分组付费的国家试点城市，计划2020 年模拟运行该付费方式，2021年启动实际付费。 2019年10月，国家医保局在原来15项信息业务编 码标准制定基础上，又公布了《国家医疗保障DRG 分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国 家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简 称《分组方案》）两个技术标准，标志着2019年顶 层设计初步完成，接下来2020年重点任务和目标已 逐步清晰，就是推进全国试点城市按DRG付费的模 拟运行。 众所周知，利用DRG支付方式替代按项目付费， 能够解决传统收费模式所带来的问题，包括过度医 疗、医疗效率低下、医保基金超负荷等等。除此之外， DRG还能够应对即将到来的人口老龄化，提高医院 精细化管理，保证医疗质量，减少资源浪费，控制 医疗成本，避免医疗纠纷。从“按项目付费”向“按 DRG付费”转变，可以视为将一项疾病的诊疗进行 打包、定价并作为医保支付标准。尽管前期有些城 市按DRG付费取得了成功，积累了经验，但由于全国经济发展不平衡，特别是医疗保障水平不一，意 味着必须结合当地实际推行按DRG付费，而不能“一 刀切”。本文从实际出发，结合《技术规范》和《分 组方案》，探讨几个实施难点，以供本次试点城市和 医疗机构参考。 

一、地方医保局遇到的问题和难点分析 

（一）DRGs版本问题 国内DRG分组方案版本众多，侧重点也各异。 四大主流DRG版本中，北京医疗保险协会的BJDRG侧重于新农合医保支付；卫生健康委医政医管局 和北京市卫生健康委信息中心联合制定的CN-DRG侧重 医疗服务绩效评价和质量监管；卫生健康委基层卫生司 CR-DRG适用于新农合和城乡居民支付和管理；卫 健委卫生发展研究中心的C-DRG也有8个省市进行 试点。国新健康等企业通过研发DRG疾病分组器也 参与到各地医保支付方式改革中。 版本众多，使用时间长，导致相互排斥、互不 承认。因此，《技术规范》和《分组方案》的颁布解 决了版本的混乱问题。国家医保局医药服务管理司 司长熊先军表示，国家医保DRG（CHS-DRG）是全国医保部门实行DRG付费的唯一标准。各试点城市 要严格执行《分组方案》，确保26个主要诊断分类 （MDC）和 376个核心DRG分组（ADRG）全国一致， 并按照统一的分组操作指南执行，各试点城市不得 随意更改MDC和ADRG组别。所以按DRGs付费 不论现在是何种版本，最终都统一到CHS-DRG。 

（二）CHS-DRG二级目录的制定 CHS-DRG仅规范DRGs分组的前两个步骤，即 ADRG，称之为国家医保一级目录，但CHS-DRG的 二级目录须要由地方医保确定。二级目录就是根据 年龄、合并症和并发症、严重合并症和并发症进行 分组。一是要计算组内变异系数（CV）， CV值用于 判断一级目录下是否须要细分二级目录，国际上的 CV值设定是1，北京CV值设定是0.7，二级目录 须要按照年龄、性别、并发症和严重并发症以及离 院方式来归类，原则上选择差异性较大的变量；二 是要建立MCC/CC 表，MCC/CC就是疾病的严重并 发症和一般并发症。 其实对于二级目录的制定，《技术规范》仅从 技术上进行指导，地方医保选择余地很大，对于前 期已开展按DRG付费的城市，可以与CHS-DRG作 一下对照转换，然后进行效能评估，合理即可；对 于未开展按DRG付费的城市，可以参考BJ-DRG、 CN-DRG、CR-DRG分组方法，制定二级目录，最 后作一下效能评估，绕开较为专业的统计方法分组。 

（三）CHS-DRG相对权重的计算和调整 DRG相对权重（RW）反映该DRG的资源消耗 相对于其他疾病的程度，数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低。关于权重调整的目的 和方法的介绍是整个《技术规范》的精髓所在，也 是实施按DRG付费的关键点和难点。权重关系到 费率的确定，而费率乘以权重就是该组的付费标准， 权重的计算和调整可谓牵一发而动全身，权重调整 到位了，后面的费率和付费标准以及结算都会事半 功倍。 在权重的计算和调整之前，分组必须合理，也 就是通过效能评价，否则接下来的权重调整就失去 了依据。权重反映医疗资源消耗程度，关于资源消 耗须把握两点：一是必须是社会平均，以引导资源 流向，推动分级诊疗的实现；二是资源消耗必须有 效，也就是体现医务人员技术水平，合理控制药品 和耗材，保障重大疾病和急危重症的救治。所以， 不论是利用作业成本法进行内部费用结构调整，还 是根据疾病诊治难易程度调整，初衷都是为了让权 重更好地反映这两点。CHS-DRG相对权重的计算和 调整并不是医保部门“闭门造车”，一方面需要数据 统计分析，另一方面也需要各医疗机构参与权重调 整，这对今后执行是十分有利的。 

（四）CHS-DRG费率和付费标准的测算和调整 CHS-DRG费率和付费标准的测算和调整是在 保障医保基金安全运行的前提下进行，目的为提高 医保基金的利用效率。费率=预测的住院总费用/ 预测DRG总权重，前文已论述权重的计算和调整， 如果预测总权重一定，那么剩下的就是评估住院总 费用的增长，而住院总费用的增长与预测的医保统 筹基金总额有关。《技术规范》要求DRG的费率水平要跟上医疗机构技术发展和医疗费用增长的要求， 否则容易制约医院发展，各级医疗机构的费率可以 不同，也可以相同。正是基于这种设计，来引导三 级医院主动收治权重比较高的疑难重症，而逐渐将 权重较小的常见病、多发病转诊至二级或社区医院， 推动分级诊疗实现。

二、医疗机构遇到的问题和难点 

按DRG 付费和医院精细化管理是相辅相成的， 医院精细化管理是按DRG 付费的基础，而按DRG 付费又是医院精细化管理的必然要求。国务院办公 厅发布的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》 中指出，深化医保支付方式改革，充分发挥医保对 医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用， 逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人 员医疗服务行为的监管。在实施CHS-DRG过程中， 医疗机构会面对以下问题⸺ 

（一）12项信息业务编码的执行 国家医保局共发布了15项信息业务编码标准， 但与医疗单位自身密切相关的仅有12项，包括疾病 诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材 4项编码的对照，基金结算清单的对接，医保医师、 医保护士、医保药师、医保系统工作人员、医保门 诊慢特病病种、医保按病种结算病种、医保日间手 术病种的编码和维护，这些都是医疗机构必须面对 和执行的，难度不大，但必须认真。 

（二）患者的住院管理 对于患者的管理，按DRG付费之后，首当其 冲的是转科患者，此类患者住院日长、费用高，权 重还较难体现。其次是康复患者和精神病患者，这 类不入组且住院日长、费用极高的患者，在支付标 准低于该机构医疗成本的情况下，医疗机构可能拒 收或将其分流到基层。 

（三）医务人员的管理 由于12项信息业务编码的实施，加强了对医务 人员医疗服务行为的监控和管理，对于大检查、大 处方的定位更加精准，当然处罚也更加严厉。从医 院精细化管理角度，引入DRG可以更加直观和科学 地对医务人员技术水平和治疗效果进行评价。 

（四）绩效考核的调整 尽管国家一再强调不能用收入作为绩效考核指 标，但实际上都是变相考核，按DRG付费之后，这个问题将彻底解决。因为医疗机构必须考虑成本问 题，收入多并不意味医保支付的多，如果治疗费用 高于社会平均，那么收入中将有一部分被医保“拿 走”，致使医院不得不重视成本、关注成本。最终形 成的局面就是三级医院主动收治权重比较高的疑难 重症，而将权重较小的常见病、多发病转诊至二级 或社区医院。

（五）病案首页质量的提高 尽管基金结算清单与病案首页有区别，但各医 疗机构基本工作流程结算清单还是须要提取病案首 页信息，DRG就是以结算清单为基础和依据进行分 组计算权重的，而结算清单数据来源于病案首页， 其重要性显而易见，所以各医疗机构将不遗余力地 提高医师填写病案首页能力。 

三、结束语 

总之，按DRG付费工作不是一蹴而就，作为 一种支付工具，DRG仅起到了评估和引导的作用， 改变了传统支付模式的诸多弊端。虽然按DRG区 分和引导带有一定的主观性，从《技术规范》中也 可以看到很多“调整”的字眼，但这些“调整”充 分发挥了主观能动性，保证按DRG付费工作的顺 利进行。