复合手术平台改造项目的前期关注点

温俊 麦志文 方卓敏　来源：chae　 2018-05-09

随着我国医疗卫生事业的蓬勃发展，医院在基本建设方面也取得了丰硕的成果。本世纪初期投入运营的医院逐步进入改造维护期，既有医院建筑改扩建项目越来越受到行业关注。其中，复合杂交手术平台在既有建筑中的改造，既涉及了场地论证、洁净工艺流线、机房放射防护，还涉及结构加固、分期周转等多方面的问题，需要综合权衡，以实现医院平台建设运营的效益最大化。

一、项目背景

中山大学肿瘤防治中心微创介入科手术室原有面积800㎡，位于院本部1#楼4层北区，毗邻影像科，相邻上部5层为超声检查区，下部3层为门诊区。结合临床科室建设“国内专科实力最强、国际排名靠前的肿瘤微创介入医教研基地”的需求，基建部门开展了复合杂交手术室项目招标前的准备工作，经过调研发现现有业务区域存在以下缺陷限制了科室学科发展：

1.收治能力进入瓶颈期。2015年微创介入科手术量为5055台，2016年6308台，2017年提升至6953台，平均增幅为17.5%，目前因场地限制，严重制约了救治患者的收治能力。

2. 使用功能不足、医疗控感存在安全隐患。原手术室按2000年时期的业务量进行规划，功能以诊疗为主，建造标准较低，未远期规划杂交手术等新技术、新要求。随着医疗技术的发展凸显平面布置不合理，分区不规范，手术室配置陈旧，存在诸多安全管理隐患等问题。如：术前术后人员及无菌物品不能从清洁走道通过，术后污染物更不能从污染通道通过，增加交叉感染、疾病传播及手术风险的可能性。

3.不能满足最新医院建筑设计规范和标准要求。原有CT、DSA仅作为检查功能，操作室内空调与大楼空调共用一套设备，未独立配备洁净空调系统。现阶段因需求升级按一体化洁净手术室建设，现有的装饰及空调系统不符合医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2013的净化要求。另外手术配套设施配置也不符合综合医院建筑设计规范GB51039-2014规范要求。

据此，确定了改造范围包含现有影像科及介入科9间防护机房，总面积975m2，涉及洁净装修、辐射防护、洁净空调、强电、弱电、医用气体、给排水、消防水暖电等专业，相关搬迁、采购、报废机房设备数量更新如表1。

表1.改造区域设备变更表

二、前期准备工作要点

本项目在实施招标工作前，主要完成了以下几项前期准备工作：

（一）场地规划论证

因医院业务用房紧缺，无法提供新增场地，仅可在原有功能区域改造升级，而改造区域现有三间手术室（1台DSA，2台CT）承担日均约30台微创介入手术的业务量，无法一次性中断医疗收治功能提供改造场地，故经过多次论证后，选择了按三期分步实施的方案（图1），并与相关设备厂家一起完成了复合杂交DSA、CT等设备机房选址和场地论证，其中设备厂家提供装机的需求条件深化图纸，是场地论证的关键。

图1.改造区分期建设范围平面图

此类改造项目的论证过程中，需注意各环节的推进顺序，建议关注以下几点：

1.基建部门需充分了解使用科室对改造区域的需求，如未来需开展的医疗业务、教学、培训学习等功能用途，改造区的日常工作人员及设备的数量、位置等，以及着重明确与现有功能相比具有创新及升级的要求；

2.根据《综合医院建筑设计规范》(GB51039-2014)关于手术部用房、介入治疗用房条文中对DSA、CT等机房规格要求，及《医院洁净手术部建筑技术规范》(GB50333-2013)关于洁净手术室基本装备、洁净手术部医疗工艺的要求，完成改造区域整体框架的初步平面布置，评估医疗流线及控感可行性；

3.引入设备厂家，根据厂家需求修订完善机房区域的精确布局，可采用按已确定的控制室来平移观察窗位置或设备摆放角度，根据具体设备的需求微调防护墙体位置，甚至在改造场地受限空间无法满足需求的情况下，通过改变防护围护结构及饰面做法来保障手术室的有效使用空间等措施完成机房精确定位。另外厂家需同步考虑设备吊装运输路线、设备水冷机和空调外机的安置。

（二）设备厂家深化设计

为避免项目招标缺漏项，设备机房空间位置确定后需由具体的设备厂家跟进完善深化方案，明确包括场地施工、设备运输动线、空调环境、设备用电、最低安装条件等装机场地要求的设计。厂家深化设计图纸（图2）内容包括：

1.系统布局图，含机房全部设备布置（图3）、设备表、实施界面、运输尺寸表、电缆长度表、机房最小尺寸、防护需求、吊顶标高等；

2.场地设计说明，含场地施工、设备运输动线、空调环境、设备用电、最低安装条件；

3.地面准备要求图，含设备土建基础、电缆沟槽平面布局及节点图；

4.设备配电箱方案图，含电源要求、设备电缆参照表、二次接线图；

5.机房横竖断面剖面图、落地设备地面固定详图、导轨悬挂设备吊支架详图、机房及控制室强弱电点位图、设备接线布局图、机柜大样等节点详图。

目前部分先进的进口复合杂交DSA、CT设备，深化设计仍需外方场地技术人员完成，周期约40天，在编制预算清单及招投标计划时需预留深化设计周期。工程前期准备阶段完成设备厂家场地相关土建装修配合内容的设计，可有效控制施工过程中出现缺漏项及实施节点中断的风险，大大减少二次论证和施工费用的变更。

图2.复合杂交手术室深化图

图3. 杂交机房设备平面布置图

（三）洁净工艺流线

本项目改造区域原属影像与微创介入科，后根据业务发展需要分拆为2个科室，因此在复合杂交手术室的设计过程中，同时考虑洁净流线及科室业务的分拆，改造前业务分布如图4，改造后鸟瞰效果如图5，复合手术室效果如图6。

在复合杂交手术室洁净等级参照方面，一些大型综合医院，需开展开颅等可直接危及生命的手术，杂交手术室多设置于综合手术区，因此洁净等级设定为百级。本中心介入复合手术室独立设置于四层（外科手术区位于7层），建成后仅承担一般复合外科手术，故按万级洁净考虑。

图4.改造区现状分布图

此类改造项目在洁净区布局的设计时，除常规过渡区、辅助用房的设置外，也应关注手术室耗材存放、控制室示教室等教学培训相关场所的实际需求。

图5.改造区工艺流线俯视图

图6.复合手术室效果图

（四）机房放射防护

复合DSA、CT手术室、DR检查室、乳腺机室需做六面体防辐射处理，本项目采用以下工艺：

1.墙面。旧机房改造过程中，如场地空间充足，可采用实体墙+硫酸钡水泥的做法完成墙体间隔，以减少铅板对长期工作者的二次污染。本项目初期墙面防护做法为240实体墙+30mm硫酸钡水泥，后因部分新增设备荷载较大及使用科室对机房、操作间空间的需求，修改为钢架铅木复合板（图7），高度自上层楼板底至地面。

2.顶板。考虑洁净区管道布置空间需求，结构顶板处采用3mm铅板防护，由钢方通直接固定于结构顶板处，以保证净化手术室送回风管、高效过滤器送风装置的安装空间不受影响；

3.地面。采用30mm厚4：1硫酸钡水泥，视改造区域现场情况，如有机房处于回填区域，则硫酸钡水泥防护层设置于回填区底部。

图7. 铅板与地面交接大样图

（五）机房结构加固

新建项目的机房区域，设计单位通常已按设备场地需求预留了安全的荷载。而在机房改造项目的前期规划时，需尽可能的利用原有机房结构和用电荷载，避免在办公区等结构轻承载力区域设置机房。由于机房改造升级后新设备比旧设备的重量普遍增加数倍，甚至近10倍（图8），为保证结构安全，需将新旧设备运行荷载、搬迁动线承重参数和平面布局等准确资料提交原单体设计单位复核评估，并设计完成妥善的加固方案。

本项目结构加固内容包括板底及板面贴碳纤维布、梁底梁面粘钢板。大部分作业面集中于板底和梁底，既下层天花内顶板处，而下层加固对应范围为正常运营的门诊区，一旦与机房改造同步实施，势必影响门诊业务正常开展。因此在加固实施前，需按顺序完成以下工作：

1.首先将结构加固图套入下层对应区域平面图纸中，明确加固点影响的范围（图9），包括需暂停营运的诊室、候诊区、护士站等区域；

2.其次现场摸查加固点临近区域现有管线状况（如空调风水管、消防水暖电管线、强弱电桥架管线等），与加固实施单位共同评估是否影响作业面，如需拆改移位拟定计划，在非营运时段内完成；

3.与作业面受影响区域科室协调周转方案，同步机房改造实施节点，制定详细的结构加固实施计划及分工安排，经涉及参与部门及单位最终确认可行后落实加固计划。

图8.改造区新旧设备荷载对照图

图9.下层天花内加固范围图

（六）施工分期周转

医院改扩建项目的执行需充分考虑对改造及临近正常运营区域的影响，业务科室通常为保证自身业务量及经济效益，会尽可能的压缩施工面，本项目初期使用科室就提出分六期建设的模式来保障运营，后经论证存在以下实施困难：

1．管线碰撞严重冲突。新敷设安装管线与原有需保留维持运营的各专业管线冲突严重。改造区域层高4.5米，梁高0.8米，扣除地面装饰层和天花高度，按保证手术室吊顶3米高规范要求空间，可供管线敷设的尽空仅为500高，而在如此有限的空间内需敷设空调送风、回风（需上下层布置）、排风、冷冻水、冷凝水、消防排烟、电气强弱电桥架、给排水、消火栓、喷淋等14种管线，仅空调专业风管布置已填满主要通道及手术区上空（图10）。

图10.改造后空调平面图

据现场勘察及现状图纸显示，天花内已有各专业管线至少为10种以上，几乎布满了走廊区域，仅空调专业管道已甚为繁杂（图11）。为保持使用区域的正常运行，现有大部分新风、风柜送风、排风、风机盘管、冷冻水和冷凝水管均不可拆除，原本在全部拆除施工区域管线情况下敷设新增管线已有极大困难，新旧管线冲突严重，难以实践。

图11.改造区现状空调平面图

2．施工管理困难。

（1）分步区域太多引起施工与运营交叉问题。施工过程中产生的噪音、扬尘、设备管线加工及搬运，与工作区域、病人通道无法完全分隔围蔽，施工人员与医护人员、患者的流通存在交叉，给人员管理和感染控制增加风险。

（2）对进度、质量、安全文明施工等控制造成极大不确定性，给工程分阶段检测、验收增加难度及工作量，施工现场管理和协调工作面临严峻挑战。

3．现场施工质量难以控制。

（1）分阶段实施中间验收环节增加，隐蔽验收结束后，后续施工可能对前道施工已完成工程造成二次破坏，影响整体质量控制。

（2）射线防护的难度增加，可能影响防护检测结果和整体质量。

（3）施工过程中的扬尘、振动对已投入运营区域的洁净度和压差等指标可能造成一定的干扰和影响。

（4）各专业系统的完整性和调试困难。在前期改造时，后期改造区域仍需采用原有水暖电条件维持基本运行，新增的空调风管、水管等均为分段施工，无法贯通调试。水电暖（含净化空调）管道分阶段割接、转换等增加施工难度且难以保证强度试验等隐蔽验收质量，如在全部6步方案结束后整体调试出现问题，已装修完成的区域不易有效整改。

基于以上实施困难，可以看出复杂改造项目，最佳实施方式为一次性施工，方便快捷且性价比最高。若受场地条件限制，难免需分期周转建设时，需合理的设置周转周期，兼顾各区域功能转换之间的协调统一性，实现改造范围内的临床科室运营与施工均能在安全高效的条件下，层层递进施工，这样不仅便于施工和管理，更能降低不必要的成本支出。一般以分二至三期周转为宜，本项目最终确定为按三期周转方案开展。

三、结束语

医院复杂改扩建项目中的各种疑难杂症将会是未来行业建设者们广泛面临的问题，若在项目前期关注必要的重点环节，并结合项目自身特点完善招标前各项准备工作，把控好工程具体需求与旧有建筑条件之间的衔接，可以有效缩短工期、实现医院建设与运营综合效益最大化。

参考文献

[1] 潘国忠，张卓辉. 浅谈杂交手术室设计要点[J]. 中国医院建筑与装备,2014（02）.

[2] 张建忠，乐云. 医院建设项目管理[M]. 上海：同济大学出版社,2015（11）.

[3] 庞玉成. 复杂建设项目的业主方集成管理[M]. 北京：科学出版社,2016（06）.

[4] 蒋伟浩，李军. 杂交手术室的设计探讨[J]. 介入放射学杂志,2011（06）.