医疗改革:效率与公平“一个都不能少”

　 2019-09-17

从 2014 年 4 月，柳州市被定为广西第一批公立医院改革国家联系试点城市起，经过短短两三年的改革实践，在最近国务院组织的全国城市公立医院改革试点城市改革成效评价中，柳州市排名靠前。下面以柳州市医疗改革为例，进一步研究医疗改革中提高效率与公平的机制。

柳州市医疗改革成就

2017 年 4 月 24 日，原国家卫计委官网公布了由 7 个部门发出的《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（以下简称“通知”），通知要求 7 月31 日前，所有地市出台城市公立医院综合改革实施方案。柳州市作为改革的试点，通知要求的其他改革要点基本已经完成。从患者的角度，人民对于医改，体会有四：其一是医疗费用的高低，其二是付出的金钱成本能否换来相适应的医疗资源，其三是在就诊过程中是否方便，其四是得到的医疗服务是否合理，这四个方面在柳州市这次医疗改革中具体表现如下：

改革以药养医机制

柳州市政府改革了以药养医的机制，自 2015 年10 月，全市所有公立医院使用的药品（中药饮片除外），一律按照进价零差率销售，取消了以往按照药品加成 15% 销售的政策。改革成果满足了通知中在9 月 30 日之前所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）的要求。

医疗资源更加均等化

针对医院专家资源的“抢手”，柳州市采取“医联体”模式，即通过市区医院的强势学科或专家“帮扶”实力较弱的县级医院，实现优秀医疗资源的共享，使县级患者不必去城区就能解决相应的就医需求，获取及时的治疗。

管理模式引用高科技

柳州市人力资源和社会保障局积极推进“互联网 + 人社”，主动打通社保服务与群众间的“最后一公里”，率先在全区实现微信缴纳居民医疗保险费。针对国务院提出的“互联网 +”战略，柳州市积极实施“互联网 + 分级诊疗”战略，采用远程技术为患者提供一定的医疗保障。

服务更具人文关怀

以柳州市工人医院为例，在 2015 年的“进一步改善医疗服务行动”中，推出“床旁结账”服务，优化出院流程，即出院手续由所属病区的结算员代劳完成，医生和护士协作配合工作，由主动服务代替窗口结账。这个小小的改变，不仅是结账模式的改变，主要是行政主体转变思维，这对于提高公共服务的质量具有明显的作用。

柳州市医疗改革的难点

医疗费用的支出与收入

人民对于公立医院的公益性要求与医院暂时不能完全满足公益性的矛盾，最大的困难在于现在的医疗保险已经入不敷出，尽管新的医改对消费者有利，但如何持续，则值得思考。比如取消了药品加成，那么医院在收入上加大了对政府的依赖。政府为了支持正在进行的柳州医改，也将会对医院的财务进行补贴，但对政府的长期财务状况造成了一定的影响。

有研究显示，人口老龄化程度加剧以及医疗费用快速上涨是我国医疗保险基金支出增加的主要原因，这也直接导致了我国医疗保险基金的收入增幅小于支出增幅，使医疗保险基金面临“穿底”的风险，对此，政府作为主导，应该通过对医疗保险制度的改革和医疗保障水平的设定，强化医疗保险机构和医疗机构控制医疗费用过快增长的责任。

医疗资源的匮乏

医疗资源的匮乏主要是人才，柳州市政府采取了“医联体”的新模式。这种模式从表面看，对于较好的医院，人才可以最大化地得到运用，对于落后的医院也可以进行有效的帮助，但这种模式有几个潜在的危险：

一是落后医院可能会对于较好医院产生依赖。目前来看，这种依赖主要表现在人才。对于较好的医院，日后如何退出“医联体”还没有进入研究实践的阶段。

二是“医联体”能否达到预期效果。如柳州市中医院和三江县中医院进行联合，在加强了三江县中医院的某一项医疗资源时，其他需要补强的地方可能被忽略。这对于部分患者而言，在信息传达不及时的情况下，无法选择对应的医院进行就诊。

三是“医联体”的问责部门不清晰，易产生责任归属问题，这是“医联体”模糊的区域，不利于“医联体”后期的发展。

柳州市医疗改革公平与效率的实现机制

从柳州市医疗改革的成就来看，柳州市政府对于医疗改革集中在追求医疗公共服务的两大基本价值。因为医疗费用减轻，需要再分配的改革红利也就越多，此外对于行政主体而言，能够将医疗资源进行合理配置，关乎医疗资源的公平化运用。所以，医疗改革的公平性寻求的是医疗费用的大幅降低和医疗资源的更加均等化。

与此同时，医疗改革也遇到了诸如收支不平衡、医疗资源的缺少、技术的滞后性，以及公共服务不能满足人民需求的局限性。这些问题必须通过一定的机制进行解决，故提出了财务平衡机制、人才培养机制、医院智能化机制和服务角色转变机制。

财务平衡机制

医院的收入主要来自药品加成和政府补贴，政府补贴主要在于医疗保险。对于此，出现两种截然不同的声音：人民群众认为医院作为公共服务组织，不应以营利为目的，但医院目前处于盈利状态，政府不应再提供补贴；医院认为，为了继续经营需要以一定的收入为前提，也需要政府的支持。作为政府有责任为人民提供良好的医疗服务，也有责任提供好的医疗条件。目前在总额预付制下，通过将医保总额进行分解，医院才能够将医保费用使用的情况加以分析和评估，得出医院的盈亏。

柳州市政府针对公立医院的改革运用总额预付制，但医改不能完全以公立医院为单一的改革对象，还应借用社会资本力量。在提供社会医疗服务的同时，也应该引入社会的会计事务所对医院财务实行第三方管理。并且可以成立由患者组成的监督组织，公开医院的各项费用支出。这种财务透明的监督机制，可以较好对医院的财务状况进行管理。

人才培养机制

柳州市对于人才资源采用了“医联体”的模式进行管理，具有暂时性，存在种种潜在问题。对于医院人才的培养，政府应该从教育体制机制和社会文化入手。目前，我国对于医生的培养主要学习西方的培养模式，但并没有得到与西方医生同样的社会地位。

医院智能化机制

医院的智能化主要体现在两个方面，一是先进的医疗设备，二是信息化管理。

对于医疗设备的智能化运用，具有积极作用。借助医疗科技可以提高就诊效率，同时需要提供相配套的管理体制。

目前医疗改革还处于初级阶段，每家公立医院独立管理，没有对患者的信息进行有效的共享。比如在柳州市人民医院的检查结果，并不能在柳州市工人医院进行运用，甚至有时在检查结果一致的情况下，在不同的医院还需要进行重复检查，造成医疗资源的浪费。

柳州市实行医疗改革以来获得了一些成就，也产生了一些问题，针对问题从财务、人才、智能化和服务的机制上对其进行了初步的应对，以期待对提高医疗效率和公平性有所帮助。

节选自本刊2019年8期

作者：陆黎/贺州学院旅游与体育健康学院

图来源：柳州市工人医院与文无关